OBESITAS

1.1    OBESITAS DAN JENIS-JENIS OBESITAS
1.1.1    OBESITAS
Obesitas adalah keadaan patologis dengan terdapatnya dengan penimbunan lemak yang berlebihan dari pada yang di perlukan untuk fungsi tubuh. Masalah gizi karena kelebihan kalori biasanya di sertai karena kelebihan lemak dan protein hewani, kelebihan gula dan garam, tetapi terjadi kelebihan serat dan mikro-nutrien, yang kelak dapat merupakan faktor resiko untuk terjadinya berbagai jenis penyakit degeneratif, seperti diabetes mellitus, hipertensi, penyakit jantung koroner, reumatik, dan berbagai jenis keganasan (kanker) dan gangguan kesehatan lain yang akan memerlukan biaya pengobatan yang sangat besar.
Berdasarkan etiologinya, umumnya obesitas di bagi menjadi:
1.    Obesitas primer : disebabkan faktor nutrisi dengan berbagai faktor yang dapat mempengaruhi masukan makanan, yaitu masukan makanan berlebih dibanding dengan kebutuhan enargi yang diperlukan tubuh.
2.    Obesitas skunder : yang di sebabkan adanya penyakit/kelainan congenital (mielodisplasia), endokrin (sindrom Cushing, sindrom freulich, sindrom Mauriac, pseudoparatiroidisme) atau kondisi lain ( sindrom klinefelter, sindrom turner, sindrom Down, dll ).
Menurut pathogenesis dapat di bagi dua golangan yaitu:
1.    Regulatori obesity : gangguan primernya berada pada pusat yang mengatur masukan makanan.
2.    Obesitas metabolik: kelainan pada metabolisme lemak dan karbohidrat.
1.1.2     Jenis-jenis obesitas
Seseorang yang memiliki berat badan 20% lebih tinggi dari nilai tengah kisaran berat badannya yang normal dianggap mengalami obesitas.

Obesitas digolongkan menjadi 3 kelompok:
1.    Obesitas ringan : kelebihan berat badan 20-40%
2.    Obesitas sedang : kelebihan berat badan 41-100%
3.    Obesitas berat : kelebihan berat badan >100% (Obesitas berat ditemukan sebanyak 5% dari antara orang-orang yang gemuk).

Perhatian tidak hanya ditujukan kepada jumlah lemak yang ditimbun, tetapi juga kepada lokasi penimbunan lemak tubuh. Pola penyebaran lemak tubuh pada pria dan wanita cenderung berbeda. Wanita cenderung menimbun lemaknya di pinggul dan bokong, sehingga memberikan gambaran seperti buah pir.  Sedangkan pada pria biasanya lemak menimbun di sekitar perut, sehingga memberikan gambaran seperti buah apel. Tetapi hal tersebut bukan merupakan sesuatu yang mutlak, kadang pada beberapa pria tampak seperti buah pir dan beberapa wanita tampak seperti buah apel, terutama setelah masa menopause.
Seseorang yang lemaknya banyak tertimbun di perut mungkin akan lebih mudah mengalami berbagai masalah kesehatan yang berhubungan dengan obesitas. Mereka memiliki risiko yang lebih tinggi. Gambaran buah pir lebih baik dibandingkan dengan gambaran buah apel.
Untuk membedakan kedua gambaran tersebut, telah ditemukan suatu cara untuk menentukan apakah seseorang berbentuk seperti buah apel atau seperti buah pir, yaitu dengan menghitung rasio pinggang dengan pinggul. Pinggang diukur pada titik yang tersempit, sedangkan pinggul diukur pada titik yang terlebar; lalu ukuran pinggang dibagi dengan ukuran pinggul. Seorang wanita dengan ukuran pinggang 87,5 cm dan ukuran pinggul 115 cm, memiliki rasio pinggang-pinggul sebesar 0,76. Wanita dengan rasio pinggang:pinggul lebih dari 0,8 atau pria dengan rasio pinggang:pinggul lebih dari 1, dikatakan berbentuk apel.
1.2    FAKTOR – FAKTOR PENYEBAB OBESITAS
Obesitas merupakan keadaan yang tidak dikehendaki, yaitu dengan terdapatnya penimbunan lemak yang berlebihan dari yang diperlukan untuk fungsi tubuh yang normal. Tetapi tidak semua orang yang mempunyai berat badan lebih disebut sebagai obesitas. Jadi untuk mengatakan seorang anak mengalami obesitas di samping gejala klinis harus juga didukung oleh pemeriksaan antropometri (fisik) yang jauh di atas normal. Pemeriksaan fisik tersebut antara lain berat badan terhadap tinggi badan, berat badan terhadap umur dan tebalnya lipatan kulit dan paling sedikit perbandingannya 10 % di atas nilai normal.
 Menurut para ahli, didasarkan pada hasil penelitian, obesitas dapat dipengaruhi oleh berbagai faktor. Zainun Mu’tadin (2002) mengemukakan bahwa faktor-faktor penyebab obesitas diantaranya adalah faktor genetik, disfungsi salah satu bagian otak, pola makan yang berlebih,Faktor fisik kurang gerak / olahraga,faktor psikis, dan faktor status social.
1.2.1    Faktor Genetik ( Keturunan )
          Seorang individu yang memiliki berat badan gemuk, menurut pandangan genetic ini, dikarenakan keturunan dari kondisi orang tua yang juga memiliki badan gemuk. Dalam penelitian yang dilakukan Bouchard (dalam Santrock, 1999), terbukti sebanyak 25-27% orang yang gemuk karena memang dari orang tuanya berbadan gemuk. Jadi, kondisi badan seseorang sudah terdeterminasi sejak masa kandungan atau kelahiran. Pada saat ibu yang obesitas sedang hamil maka unsur sel lemak yang berjumlah besar dan melebihi ukuran normal, secara otomatis akan diturunkan kepada sang bayi selama dalam kandungan. Dengan demikian tidak heran apabila bayi yang dilahirkan pun memiliki unsur lemak tubuh yang relatif sama besar.
1.2.2    Kerusakan pada Salah Satu bagian Otak
          Perilaku makan seseorang dikendalikan oleh sistem pengontrol yang terletak pada suatu bagian otak yang disebut hipotalamus. Hipotalamus merupakan sebuah kumpulan inti sel dalam otak yang langsung berhubungan dengan bagian-bagian lain dari otak dan kelenjar dibawah otak. Hipotalamus mengandung lebih banyak pembuluh darah dari daerah lain pada otak, sehingga lebih mudah dipengaruhi oleh unsur kimiawi dari darah. Dua bagian hipotalamus yang mempengaruhi penyerapan makan yaitu hipotalamus lateral (HL) yang menggerakan nafsu makan (awal atau pusat makan); hipotalamus ventromedial (HVM) yang bertugas merintangi nafsu makan (pemberhentian atau pusat kenyang). Dari hasil penelitian didapatkan bahwa bila HL rusak/hancur maka individu menolak untuk makan atau minum, dan akan mati kecuali bila dipaksa diberi makan dan minum (diberi infus). Sedangkan bila kerusakan terjadi pada bagian HVM maka seseorang akan menjadi rakus dan kegemukan.
1.2.3    Faktor Aktifitas
          Pola aktifitas yang minim berperan besar dalam peningkatan resiko kegemukan dan obesitas pada anak. Kegemukan dan obesitas lebih mudah diderita pada anak yang kurang aktifitas maupun olahraga. Kegemukan dan obesitas pada anak yang kurang beraktifitas fisik maupun berolahraga disebabkan oleh jumlah kalori yang dibakar lebih sedikit dibanding kalori yang diperoleh dari makanan yang dikonsumsi sehingga berpotensi menimbulkan penimbunan lemak berlebih di dalam tubuh.
1.2.4    Faktor Pola Makan Berlebih
            Pola makan berlebihan cenderung dimiliki oleh orang yang kegemukan. Orang yang kegemukan biasanya lebih responsif dibanding dengan orang yang memiliki berat badan normal terhadap isyarat lapar eksternal, seperti rasa dan bau makanan, atau saatnya waktu makan. Mereka cenderung makan bila ia merasa ingin makan, bukan makan pada saat ia lapar. Pola makan yang berlebihan inilah yang menyebabkan mereka sulit untuk keluar dari kegemukan apabila tidak memiliki kontrol diri dan motivasi yang kuat untuk mengurangi berat badan.. Makanan yang mesti dihindari untuk mencegah kegemukan dan obesitas pada anak adalah yang tinggi kadar kalorinya, rendah serat , dan minim kandungan gizinya.
            Para orangtua berperan penting dalam membentuk kebiasaan dan pola makan anak-anak mereka. Anak sering kali bersikap pasif dan hanya mengonsumsi makanan yang disediakan oleh orangtuanya. Oleh karena itu, alangkah baiknya bila para orangtua aktif menggali berbagai informasi mengenai bahan – bahan makanan maupun produk olahan makanan yang aman dan sehat bagi anak.
1.2.5    Faktor Psikis
          Pada beberapa kasus obesitas bermula dari masalah emosional yang tidak teratasi. Orang-orang yang memiliki permasalahan menjadikan makanan sebagai pelarian untuk melampiaskan masalah yang dihadapinya. Makanan juga sering dijadikan sebagai subtitusi untuk pengganti kepuasan lain yang tidak tercapai dalam kehidupannya. Dengan menjadikan makanan sebagai pelampiasan penyelesaian masalah maka apabila tidak diimbangi dengan aktifitas yang cukup akan menyebabkan terjadinya kegemukan.
1.2.6    Faktor Status Sosial Ekonomi
          Santrock (1999) mencatat bahwa wanita yang berasal dari status social ekonomi yang rendah cenderung memiliki berat badan yang gemuk dibandingkan dengan wanita yang berasal dari status ekonomi tinggi. Kemungkinan timbulnya kegemukan tersebut disebabkan seberapa intensitas perhatian individu terhadap perawatan fisiknya. Mereka yang mapan secara ekonomis, lebih memiliki perhatian yang tinggi. Mereka munkin akan merasa cemas kalau berat badannya mengalami kenaikan secara cepat.. Karena itu, mereka pun segera melakukan perawatan intensif dengan bantuan tenaga professional ahli gizi, dokter) serta membeli bahan-bahan untuk merampingkan tubuhnya. Tentu harganya cukup mahal.
         Sementara itu, mereka yang berasal dari kalangan social ekonomi yang belum mapan tak mampu membeli bahan – bahan tersebut.Akibatnya, kurang perhatian terhadap kondisi fisiknya. Dengan demikian, ia cenderung berbadan gemuk.
1.2.7    Efek Samping Obat
Semua jenis obat yang biasa dikonsumsi seperti obat antidepresi, kontrasepsi, dalam beberapa kasus dapat menyebabkan peningkatan berat badan yang sangat drastis.
1.3    CIRI-CIRI OBESITAS
Ciri-ciri anak yang mengalami obesitas antara lain: anak tersebut memiliki wajah bulat, pipi tembem, dagu rangkap, leher terlihat pendek, dada membusung, payudara membesar, perut buncit, burried penis, lengan dan paha besar dengan ujung jari kecil dan runcing.
Penatalaksanaan yang baik untuk anak obesitas yaitu dengan memperhatikan pola makan, meningkatkan aktivitas, perubahan perilaku, penggunaan obat-obatan dan bisa juga dengan melakukan pembedahan. Pengaturan makan yang harus dilakukan pada anak obesitas harus dilakukan secara bertahap, yaitu dengan menurunkan kalori makanannya 300-500 kcal/hari, penurunan dengan jumlah kalori ini dapat menurunkan sekitar 0,5 kg/minggu. Pemberian makan pun harus dengan pola makan sehat. selain pengaturan makan aktivitas anak tersebut juga perlu diperhatikan dimana anak tersebut harus dibiasakan hidup aktif, serta mengurangi kegiatan pasif seperti nonton TV dan bermain playstation, anak tersebut juga harus dibiasakan olah raga.
Ciri obesitas yang mudah dilihat adalah dari ciri fisik bayi tersebut. Jika bayi nampak gemuk dan besar maka periksalah berat badan bayi untuk meyakinkan apakah dia obesitas atau tidak. Berat bayi yang berada di atas rata-rata berat normal untuk usianya menandakan gejala obesitas. Selain itu, index massa tubuh bayi bisa dihitung untuk lebih meyakinkan lagi. Index massa tubuh sama dengan berat badan bayi (kg) dibagi {tinggi badan bayi (cm)/100) x 2}. Jika nilainya sama dengan atau lebih dari 0,95 maka bayi mengalami obesitas. Ciri obesitas juga dapat diketahui dengan perbandingan antara berat badan bayi dengan berat badan ideal yang seharusnya. Jika nilai perbandingannya sama dengan atau lebih dari 120% maka bayi positif terkena obesitas. Dan lagi, jika berat bayi naik secara berlebihan selama 1 hingga 3 bulan dan kenaikannya di atas rata-rata kenaikan berat bayi maka bisa saja bayi terkena obesitas.
Tidak hanya dari pengukuran berat badan, ciri obesitas bisa dilihat dari bentuk fisik yang lebih spesifik. Kegemukan pada bayi ditandai dengan adanya banyak lipatan pada tubuhnya terutama di bagian dagu. Pipi bayi tampak tembam dan lehernya pendek. Tubuh bayi terlihat tidak proporsional karena tinggi badan tidak senormal tinggi badan ideal seusianya.
Pada bayi laki-laki, ciri obesitas terlihat dari pembesaran payudara di dadanya. Selain itu, bayi laki-laki ini justru memiliki alat kelamin yang kecil. Hal ini disebabkan karena jaringan lemak di daerah alat kelaminnya menumpuk dan menghambat perkembangan alat kelaminnya. Kegemukan pada bayi bisa juga dikenali dari pola makan dan pola hidup yang dialami oleh bayi. Misalnya jika bayi memang jarang bergerak atau kurang melakukan kegiatan dan aktivitas. Pola makan bayi yang berlebihan serta tidak bergizi. Jika hal ini terjadi maka orangtua harus mewaspadai obesitas pada bayi mereka.
Secara klinis mudah dikenali, karena mempunyai ciri-ciri yang khas, antara lain :
1.    wajah bulat dengan pipi tembem dan dagu rangkap;
2.     leher relatif pendek;
3.     dada membusung dengan payudara membesar;
Bentuk payudara mirip dengan payudara yang telah tumbuh. Pada anak pria menimbulkan perasaan yang kurang menyenangkan.
4.    perut membuncit (pendulous abdomen) dan striae abdomen;
Membuncit dan menggantung serupa dengan bentuk bandul lonceng (pendulum), kadang-kadang terdapat stria putih atau ungu.
5.    pada anak laki-laki : Burried penis, gynaecomastia;
6.    pubertas dini;
7.    genu valgum (tungkai berbentuk X) dengan kedua pangkal paha bagian dalam saling  menempel dan bergesekan yang dapat menyebabkan laserasi kuli.
8.    anggota badan;
Lengan atas dan paha tampak besar, terutama pada bagian proksimal. Tangan relatif kecil dan jari-jari yang berbentuk runcing. Terdapat kelainan koksa vara dengan genu valvum pada tungkai.
9.    Kelainan emosi;
Pada penderita sering ditemukan gejala gangguan emosi yang mungkin merupakan penyebab atau akibat dari keadaan obesitas.
1.4    KOMPLIKASI PENYAKIT OBESITAS
1.4.1    Diabetes Melitus
Sudah sejak lama diketahui dan diterima umum bahwa obesitas merupakan salah satu resiko faktor yang paling penting untuk timbulnya diabetes. Bahka diantara penduduk yang gemuk pada semua suku bangsa, diabetes sering ditemukan. Insidensi diabetes bertambah menjadi 4 kali lebih besar pada orang dewasa dengan obesitas berat. Banyak pennyelidikan epidemiologis lain membenarkan pendapat ini. Pennyelidikan pada orang indian pima dengan kadar gula darah normal pada awal penelitian, ternyata menunjukkan bahwa resiko untuk menderita diabetes melitus menjadi 3,4 kali lebih besar bila berat badan meningkat sampai 125-150% standar. Sedangkan pada orang dengan berat sama atau lebih besar dari 150% standar, resiko terjadinya diabetes menjadi 6,4 kali lebih besar. Pada suatu pennyelidikan dijakarta (1982), juga ditemukan bahwa kegemukan merupakan salah satu resiko penting bagi timbulnya diabetes melitus. Prevalensi diabetes pada kelompok gemuk pada pennyelidikan ini ialah 6,7% sedang kan pada kelompok overweight, normal dan underweight masing-masing dengan prevalensi diabetes 3,7%, 0,9% dan 0,4%.
Pada analisis lebih lanjut, memang terlihat pada kolerasi yang bermakna antara obesitas dengan kadar gula darah. Kegemukan secara tersendiri tidak sampai menimbulkan diabetes, walaupun jelas dapat menaikan kadar gula darah. Pada derajat kegemukan dengan body mass index (BMI) 24 (laki-laki dikatakan gemuk bila BMI > 27 kg/m2), akibat pengaruh kegemukan itu dapat menyebabkan kadar gula menjadi 200 mg%. Pennyelidikan lain menemukan bahwa obesitas tersendiri dapat menyebabkan diabetes (kampner), walupun pada saat penyelidikan tersebut kriteria diabetes melitus yang dipakai masih kriteria lama, yaitu lebih rendah dari pada kriteria diabetes melitus 1980.
Disamping derajat obesitas, lamanya obesitas juga berpengaruh pada terjadinya diabetes. 11 diantara 18 kasus obesitas yang diselidiki ogilvie, ternyata menderita diabetes setelah gemuk selama 18 tahun.
Mengenai mekanisme hubungan antara obesitas sebagai faktor resiko diabetes, sampai saat ini masih belum jelas benar. Yang sudah diketahui adalah bahwa diabetes melitus mempunyai etiologi multifaktorial dengan obesitas sebagai salah satu faktornya. Pada obesitas terjadi hipertrofi sel beta pankreas dan hiperinsulinisme. Jika mekanisme kompetensi sudah tidak mencukupi lagi, apakah karna ada pakror genetik maupun lingkungan tidak menguntungkan, dapat terjadi diabetes melitus pada orang obeis tersebut.

1.4.2    Hipertensi
Ada pendapat yang menyatakan bahwa obesitas membahayakan pasien terutama karena tekanan darah tinggi yang ditimbulkannya. Penyelidikan di Framingham menunjukkan bahwa prevalensi hipertensi adalah 10 kali lebih besar pada kelompok yang overweight sampai 20%. Lagi pula prevalensi hipertensi mempunyai hubungan langsung dengan berat badan. BMI yang tinggi selalu merupakan salah satu ciri masyarakat hipertensif pada penyelidikan-penyelidikan yang telah dilakukan.
Hubungan antara tekanan darah dan berat badan lebih nyata untuk tekanan sistolik dari pada tekanan diastolik. Juga hubungan tersebut lebih menonjol pada wanita dari pada laki-laki. Kenyataan bahwa orang dengan tekanan darah tinggi cendrung untuk menjadi gemuk, dan adanya hubungan bahwa orang gemuk dengan tekanan darah normal cendrung untuk menjadi hipertensif menunjukkan adanya hubungan antara hipertensi esensial dengan obesitas.
Dasar mekanisme kenaikan tekanan darah pada orang gemuk sampai saat ini belum jelas. Disangka beberapa hal yang mengacaukan dapat terjadi, antara lain persoalan pengukuran tekanan darah. Alat pengukur (cuff) yang terlalu kecil, sehingga tidak dapat menutup (melingkar) lengan dengan sempurna akan menghasilkan tekanan darah tinggi palsu. Dengan alat pengukur standar yang dipasang pada orang gemuk akan terjadi kenaikan 8-12 mmHg lebih tinggi dari pada seharusnya.
Pada beberapa penyelidikan hemodinamik orang gemuk yang normotensif ditemukan kenaikan kosumsi o2 dan juga denyut jantung yang sedikit lebih meningkat. Penyelidikan lain menunjukan adanya kenaikan volume darah yang beredar berhubungan dengan curah jantung yang juga meningkat. Juga ditemukan peningkatan kerja ventrikel kiri. Alexander menemukan diameter trensversal jantung yang 20-55% lebih besar pada autopsi orang gemuk. Volume darah yang meningkat pada orang gemuk kebanyakan disebabkan oleh meningkatnya volume darah dalam jaringan lemak. Backman dkk melaporkan adanya kenaikan curah jantung yang sebanding dengan konsumsi O2 dan derajat kegemukan.
Pengaruh penurunan berat badan terhadap tekanan darahtidak jelas secara menyeluruh. Ada penyelidik yang mendapatkan penurunan tekanan darah, walau pun tidak konsisten, tapi ada pula yang tidak menganggap penting penurunan berat badan untuk menurunkan tekanan darah. Ramsey dkk memperkirakan bahwa penurunan berat badan sebesar 1kg akan menurunkan tekanan darah sebesar 2,5 mmHg sistolik dan 1,5 mmHg diastolik.
1.4.3    Penyakit Kardiovaskular (Penyakit jantung iskemik)
Kematian yang lebih tinggipada orang gemuk terutama disebabkan oleh penyulit kardiovaskular. Suatu penyelidikan pada lebih dari 5000 penduduk di framingham, menunjukan bahwa kenaikan berat badan mempunyai hubungan yang bermakna dengan frekuensi kematian mendadak, angina pektoris, teteapi tidak berhubungan dengan infark miokard akut. Kebanyakan mati mendadak agaknya disebabkan karena penyakit kardiovaskular, sehingga data dari framingham tersebut dapat dianggap menyokong adanya hubungan antara obesitas dan kelainan jantung yang fatal. Tetapi bila faktor resiko lain seperti hipertensi dan kadar kolesterol darah yang tinggi ikut diperhitungkan, maka hubungan resiko kardioveskular dengan obesitas secara tersendiri tidak bermakna.
Pada orang gemuk terjadi peningkatan konsumsi o2, isi sekuncup juga meningkat sesuai dengan derajat kegemukannya. Pada orang yang sangat gemuk dapat terjadi tanda overload, dan fungsi ventrikel kiri yang berkurang sebanding dengan kegemukannya, dan hal ini kemudian dapat menyebabkan terjadi payah jantung yang patal.
Kelainan kardiovaskular selain payah jantung adalah kelainan koroner. Seperti juga dengan penentuan faktor yang berpengaruh pada fungsi ventrikei kiri, di sini juga banyak faktor yang berpengaruh pada tingkat kejadian penyakit koroner. Terdapat pengaruh yang kompleks antara jenis kelamin, umur, tekanan darah, kadar serum lipid, merokok, diabetes dan berat badan. Untuk menentukan faktor mana yang di dominan agak sulit, karena memerlukan penyelidikan yang luas dan besar. Tetapi karena faktor tersebut, tidak hanya berhubungan penyakit koroner, tetapi juga saling berkaitan di antara sesamanya maka tentu penentuan faktor tersendiri menjadi lebih sulit.
1.4.4    Hipoventilasi Alveolar
Pada orang gemuk dapat terjadi hipoventilasi alveolar, yang pada keadaan berat dapat menyebabkan sindrom pickwickian dengan gejala terdiri atas obesitas berat, somnolensia, edema, kelainan npernafasan berat disertai adanya periode apnea dengan sianosis.
Patogenesis sindrom hipoventilasi pada obesitas ini masih belum jelas. Pada penyelidikan rochester yang membandingkan kelompok gemuk tampa gangguan pernapasan (obesitas simpel) dengan orang gemuk yang disertai gangguan pernapasan (sindrom hipoventilasi alveolar) ditemukan perbedaan dalam kelenturan 20%. Pada kelompok yang sindrom hipoventilasi alveolar ditemukan penurunan kelenturan sampai 30%. Kekurangan otot pernapasan pada kelompok hipoventilasi alveolar juga berkurang sampai 30% dari normal, sedang kelenturan paru sendiri berkurang sampai 40%.
Kelainan sirkulasi yang ditemukan pada kelompok obesitas ini adalah karena adanya kenaikan volume darah total dan volume darah paru. Perfusi paru normal, tetapi ventilasi paru berkurang. Tekanan akhir diastolik ventikel kiri meninggi walaupun peninggian ini tidak ditemukan pada semua pasien. Hipoventilasi alveolar dan asidemia akan menyebabkan vasokonstriksi pulmonal selanjutnya menimbulkan hipertensi pulmonal, yang akhirnya mengakibatkan pembesaran ventrikel kanan dan kor-pulmonal dengan dekompensasi. Kelainan tersebut sudah mulai tampak pada kelompok dengan obesitas simpel, dan perubahan tersebut dapat membaik dengan penurunan berat badan. Pada kelompok obesitas  simpel disangka adanya gangguan ventilasi dan perfusi tersebut masih dapat dikompensasi melalui pengaruh sentral dan juga oleh otot pernapasan yang relatip masih baik, sedang pada kelompok sindrom hipoventilasi berat, mekanisme kompensasi sudah tidak berpungsi baik sehingga dapat mengakibatkan keadaan yang lebih buruk lagi.
1.4.5    Batu Empedu
Batu empedu lebih banyak terjadi pada obesitas dari pada populasi umum, juga risiko kematian pada orang gemuk dengan batu empedu lebih besar dibanding yang tidak gemuk dengan batu empedu.
Penyelidikan horn pada wanita berumur di bawah 60 tahun, menemukan bahwa mereka yang mengidap batu empedu mempunyai berat badan 12 kg lebih berat dari pada yang tidak mengidap batu empedu. Van den liden mendapatkan adanya korelasi yang bermakna antara lipatan kulit supskapular dan patela dengan insidensi batu empedu pada wanita yang di oprasi batu empedunya. Batu empedu umumnya lebih banyak ditemukan dinegara maju dan negara yang telah menikuti cara kehidupan barat. Dasar kolerasi antara obesitas dengan batu empedu masih belum jelas benar. Beberapa penyidik menyatakan bahwa aktivitas fisis merupakan salah satu faktor yang penting. Sebaliknya jumlah dan komposisi makanan juga merupakan hal yang berpengaruh. Kaneda menemukan bahwa di jepang isidensi batu kolesterol meningkat dan hal ini disangka ada hubungannya dengan perubahan kebiasaan makanan yang lebih kebarat-baratan. Penyelidik tersebut, serta beberapa survei lainya, menyokong hipotesis bahwa kenaikan kadar kolesterol dalam empedu adalah sebagai akibat perubahan pola diet. Mungkin kadar kolesterol empedu mempunyai hubungan tidak langsung dengan kadar serum kolesterol. Pada hiperkolesterolemia familial tidak terjadi kenaikan pembentukan batu empedu.
1.4.6    Obesitas Dengan Kehamilan
Obesitas memberikan risiko yang lebih besar pada wanita hamil bagi timbulnya kelainan tertentu seperti hipertensi dan diabetes melitus. Pada penyelidikan terhadap wanita gemuk yang hamil ditemukan kemunginan anak dengan berat badan lebih dari 4000 g 2 kali lebih besar dari pada normal, walaupun tidak menunjukan resiko operatif yang lebih tinggi. Di samping itu, insidensi persalinan yang lebih lama dari 24 jamsetelah amniotomi, juga meningkatkan kejadian hemoragia postpartum primer, asfiksia neonatal, dan pireksia puerpural. Walaupun demikian dengan pengelolaan antenatal yang baik termasuk pemantauan glukosa darah, fungsi fetoplasental dan disproporsi sefalopelvik, maka adanya obesitas tidak menyebabkan kematian perinatal dan matemal yang lebih banyak.
Gross  menemukan adanya resiko antepartum yang lebih besar pada kelompok gemuk yang hamil. Juga ditemukan hipertensi dan diabetes yang lebih banyak,  kehamilan kembar, diperlukan induksi partus dan kemungkinan seksio sesaria yang lebih sering walaupun tidak ada komplikasi persalinan yang lebih besar.
1.4.7    Kelainan Sendi
Setiap peningkatan berat badan lebih dari normal akan menimbulkan beban yang berlebihan pada sendi penyangga berat badan, dan ini cenderung menyebabkan trauma ringan tetapi terus-menerus dan akan berakhir menjadi osteoartrosis (OA) baik primer ataupun sekunder. Engel dalam penelitiannya atas populasi penduduk yang dibagi menjadi 4 grup, ternyata grup yang mempunyai berat badan berlebihan dengan umur makin tua cenderung lebih cepat menderita OA. Sendi yang terkena adalah sendi penyangga berat badan yaitu punggung, pangkal paha, lutut dan pergelangan kaki.
1.4.8    Stroke
Stroke termasuk penyakit serebrovaskuler (pembuluh darah otak) yang ditandai dengan kematian jaringan otak (infark serebral) yang terjadi karena berkurangnya aliran darah dan oksigen ke otak. Berkurangnya aliran darah dan oksigen ini bisa dikarenakan adanya sumbatan, penyempitan atau pecahnya pembuluh darah. Dengan demikian penyumbatan atau penyempitan pembuluh darah dikarenakan salah satu faktornya adalah  obesitas.
1.4.9    Apnea obstruktif saat tidur
merupakan timbulnya episode abnormal pada frekuensi napas yang berhubungan dengan penyempitan saluran napas atas pada saat tidur  selama paling tidak 10 sampai 30 detik per episode kejadian, 1-2 episode per menit. Dengan demikian penyebab gangguan Apnea obstruktif saat tidur kebanyakan  karena akibat berat badan yang berlebihan atau obesitas.
1.4.10    Sesak napas
Tipe ini dihubungkan dengan peningkatan karbondioksida karena kegagalan ventilasi dengan oksigen yang relatif cukup. Beberapa kelainan utama yang dihubungkan dengan gagal nafas tipe ini adalah kelainan sistem saraf sentral, kelemahan neuromuskuler dam deformiti dinding dada.
1.5    CARA MENGATASI OBESITAS (PENATALAKSANAAN)
Melihat besarnya dan bnyaknya resiko medis maupun non medis, obesitas dirasakan perlu untk dilakukan pengelolaan, sehingga akibat-akibat buruk dapat dicegah. Pada umumnya pengobatan pada obesitas ditujukan pada perbaikan gizi. Namun perlu juga diperhatikan pula tentang factor psikososial yang mengizinkan atau memperkuat sikap anak untuk makan banyak dan kurang bergerak.  Usaha pencegahan obesitas yang utama adalah pencegahan terhadap terjadinya obesitas. Secara keseluruhan pengelolaan obesitas mencakup :
1.    Pengelolaan non farmakologis
     usaha ini dapat dikerjakan seiring dengan usaha pencegahan terhadap diabetes mellitus, dislipidemia, dan hipertensi, berupa anjuran pola hidup sehat sedini mungkin untuk memperoleh dan mempertahankan berat badan normal dengan pedoman sebagai berikut :
a.    Mengatur pola makan. Prinsip pengaturan makan untuk obesitas adalah menurunkan masukan kalori sehingga tercapai berat badan yang diidamkan. Dalam mengurangi masukan kalori lebih baik dilakukan secara bertahap tetapi mantap. Jika cara yang ketat dilakukan memang tampaknya akan segera menurunkan berat badan secara drastis, tetapi tidak dapat dikatakan melakukan pola makan yang baik, sehingga berat badan akan meningkat kembali. Dalam mengurangi masukan kalori dapat dilakukan dengan meningkatkan konsumsi sayuran dan buah sebagai sumber serat, sehingga dapat mengurangi absorpsi kalori dan lemak di usus halus, membatasi konsumsi makanan tinggi lemak dan karbohidrat sederhana dan mengurangi konsumsi alcohol dan terutama berhenti merokok, menghindari makanan cepat saji (fast food), karena banyak mengandung lemak dan garam yang tinggi.
b.    Melakukan kegiatan jasmani yang cukup, sesuai dengan umur dan kemampuan (olahraga).
2.    Pengelolaan Farmakologis.
Dalam mengatasi obesitas dilakukan dengan pengobatan yang bertujuan mengurangi nafsu makan, sehingga mencapai tujuan penurunan berat badan. Sampai saat ini pun banyak didapatkan upaya penurunan berat badan memakai cara tradisional. Sejauh masih aman untuk kesehatan pada umumnya cara tradisioamal perlu diselidiki dan dikembangkan lebih lanjut.
3.    Pengelolaan bedah pada kasus tertentu.
1.5.1    Tatalaksana Obesitas pada Anak
    Mengingat penyebab obesitas bersifat multifaktor, maka penatalaksanaan obesitas seharusnya dilaksanakan secara multidisiplin dengan mengikut sertakan keluarga dalam proses terapi obesitas. Prinsip dari tatalaksana obesitas adalah mengurangi asupan energi serta meningkatkan keluaran energi, dengan cara pengaturan diet, peningkatan aktifitas fisik, dan mengubah / modifikasi pola hidup.
1.    Menetapkan target penurunan berat badan
        Untuk penurunan berat badan ditetapkan berdasarkan: umur anak, yaitu usia 2 - 7 tahun dan diatas 7 tahun, derajat obesitas dan ada tidaknya penyakit penyerta/komplikasi. Pada anak obesitas tanpa komplikasi dengan usia dibawah 7 tahun, dianjurkan cukup dengan mempertahankan berat badan, sedang pada obesitas dengan komplikasi pada anak usia dibawah 7 tahun dan obesitas pada usia diatas 7 tahun dianjurkan untuk menurunkan berat badan. Target penurunan berat badan sebesar 2,5 - 5 kg atau dengan kecepatan 0,5 - 2 kg per bulan.


2.    Pengaturan diet
        Prinsip pengaturan diet pada anak obesitas adalah diet seimbang sesuai dengan RDA, hal ini  karena anak masih mengalami pertumbuhan dan perkembangan. Intervensi diet harus disesuaikan dengan usia anak, derajat obesitas dan ada tidaknya penyakit penyerta. Pada obesitas sedang dan tanpa penyakit penyerta, diberikan diet seimbang rendah kalori dengan pengurangan asupan kalori sebesar 30%. Sedang pada obesitas berat (IMT > 97 persentile) dan yang disertai penyakit penyerta, diberikan diet dengan kalori sangat rendah (very low calorie diet ).
Dalam pengaturan diet ini perlu diperhatikan tentang:
a.    Menurunkan berat badan dengan tetap mempertahankan pertumbuhan normal.
b.    Diet seimbang dengan komposisi karbohidrat 50-60%, lemak 20-30% dengan lemak jenuh < 10% dan protein  15-20% energi total serta kolesterol < 300 mg per hari.
c.    Diet tinggi serat, dianjurkan pada anak usia > 2 tahun dengan penghitungan dosis menggunakan rumus: (umur dalam tahun + 5) gram per hari.
3.    Pengaturan aktifitas fisik
        Peningkatan aktifitas fisik mempunyai pengaruh  terhadap laju metabolisme. Latihan fisik yang diberikan disesuaikan dengan tingkat perkembangan motorik, kemampuan fisik dan umurnya. Aktifitas fisik untuk anak usia 6-12 tahun lebih tepat yang menggunakan ketrampilan otot, seperti bersepeda, berenang, menari dan senam. Dianjurkan untuk melakukan aktifitas fisik selama 20-30 menit per hari.









           Tabel  Jenis kegiatan dan jumlah kalori yang dibutuhkan:
Jenis kegiatan    Kalori yang digunakan/jam
Jalan kaki 3 km/jam
Jalan kaki 6 km/jam
Joging 8 km/jam
Lari 12 km/jam
Tenis tunggal
Tenis ganda
Golf
Berenang
Bersepeda     150
300
480
600
360
240
180
350
660

4.    Mengubah pola hidup/perilaku
        Untuk perubahan perilaku ini diperlukan peran serta orang tua sebagai komponen intervensi, dengan cara:
a.    Pengawasan sendiri terhadap: berat badan, asupan makanan dan aktifitas fisik serta mencatat perkembangannya.
b.    Mengontrol rangsangan untuk makan. Orang tua diharapkan dapat menyingkirkan rangsangan disekitar anak yang dapat memicu keinginan untuk makan.
c.    Mengubah perilaku makan, dengan mengontrol porsi dan jenis makanan yang dikonsumsi dan mengurangi makanan camilan.
d.    Memberikan penghargaan dan hukuman.
e.    Pengendalian diri, dengan menghindari makanan berkalori tinggi yang pada umumnya lezat dan memilih makanan berkalori rendah.5
5.    Peran serta orang tua, anggota keluarga, teman dan guru.
        Orang tua menyediakan diet yang seimbang, rendah kalori dan sesuai petunjuk ahli gizi. Anggota keluarga, guru dan teman ikut berpartisipasi dalam program diet, mengubah perilaku makan dan aktifitas yang mendukung program diet.



6.    Terapi intensif
        Terapi intensif diterapkan pada anak dengan obesitas berat dan yang disertai komplikasi yang tidak memberikan respon pada terapi konvensional, terdiri dari diet berkalori sangat rendah (very low calorie diet), farmakoterapi dan terapi bedah.
a.    Indikasi terapi diet dengan kalori sangat rendah bila berat badan > 140% BB Ideal atau IMT > 97 persentile, dengan asupan kalori hanya 600-800 kkal per hari dan protein hewani 1,5 - 2,5 gram/kg BB Ideal, dengan suplementasi vitamin dan mineral serta minum > 1,5 L per hari. Terapi ini hanya diberikan selama 12 hari dengan pengawasan dokter. 
b.    Farmakoterapi dikelompokkan menjadi 3, yaitu: mempengaruhi asupan energi dengan menekan nafsu makan, contohnya sibutramin; mempengaruhi penyimpanan energi dengan menghambat absorbsi zat-zat gizi contohnya orlistat, leptin, octreotide dan metformin; meningkatkan penggunaan energi. Farmakoterapi belum direkomendasikan untuk terapi obesitas pada anak, karena efek jangka panjang yang masih belum jelas.
c.    Terapi bedah di indikasikan bila berat badan > 200% BB Ideal. Prinsip terapi ini adalah untuk mengurangi asupan makanan atau memperlambat pengosongan lambung dengan cara gastric banding, dan mengurangi absorbsi makanan dengan cara membuat gastric bypass dari lambung ke bagian akhir usus halus. Sampai saat ini belum banyak penelitian tentang manfaat dan bahaya terapi ini pada anak.
1.6    PEMERIKSAAN PENUNJANG OBESITAS
1.6.1    Pemeriksaan Diagnostic
1.    DEXA(dual energy X-ray absorptiometry), menyerupai skening tulang. Sinar X digunakan untuk menentukan jumlah dan lokasi dari lemak tubuh.
2.    BOD PODmerupakan ruang berbentuk telur yang telah dikomputerisasi. Setelah seseorang memasuki BOD POD, jumlah udara yang tersisa digunakan untuk mengukur lemak tubuh.
3.    Jangka kulit, ketebalan lipatan kulit di beberapa bagian tubuh diukur dengan jangka (suatu alat terbuat dari logam yang menyerupai forseps).

4.    Bioelectric impedance analysis (analisa tahanan bioelektrik)
Penderita berdiri di atas skala khusus dan sejumlah arus listrik yang tidak berbahaya dialirkan keseluruh tubuh lalu dianalisa.
1.6.2    Pemeriksaan laboratorium
Tas darah selama pemeriksaan fisik, dokter akan mengeluarkan tes darah untuk memeriksa kondisi banyak termasuk diabetes, kolesterol tinggi, masalah jantung, dan gangguan hati. Dengan tes darah, dokter dapat menangkap kondisi tertentu sebelum mereka menjadi masalah.
1.    Pemeriksaan penunjang diabetesmilitus
Pemeriksaan penyaring perlu dilakukan pada kelompok dengan resiko tinggi untuk DM,yaitu kelompok usia dewasa tua(>40 tahun>obesitas,tekanan darah tinggi,riwayat keluarga DM, riawayat kehamilan dengan berat badan lahir bayi>4.000 g,riwayat DM pada kehamilan ,dan dislipidemia.
Pemeriksaan penyaring dapat dilakukan  dengan pemeriksaan glukosa darah sewaktu,kadar glukosa darah puasa,kemudian dapat diikuti dengan tes toleransi glukosa oral(TTGO)standar.Untuk kelompok resiko tinggi yang hasil pemeriksaan penyaringny negative ,perlu pemeriksaan penyaring ulangan tiap tahun .bagi pasien berusia>45tahun tanpa factor risiko,pemeriksaan penyaring dapat dilakukan setiap tahun
Cara pemeriksaan TTGO adalah:
a.    Tiga hari sebelum pemeriksaan pasien makan seperti biasa
b.    kegiatan jasmani sementara cukup ,tidak terlalu banyak
c.    Pasien puasa semalam selama 10-12 jam
d.    periksa gula darah puasa
e.    berikan glukosa 75g yang dilarutkan dalam air 250ml,lalu minum dalam  waktu 5menit
f.    periksa glukosa darah 1jam dan 2 jam sesudah beban glukosa
g.    selama pemeriksaan,pasien pasien yang diperiksa tetap istrahat dan tidak merokok.
h.    WHO(1985)menganjurkan pemeriksaan standar seperti ini,tetapi kita hanya memakai pemeriksaan glukosa darah 2 jam saja
2.    Pemeriksaan Penunjang stroke
a.    CT Scan
b.    Memperlihatkan adanya edema , hematoma, iskemia dan adanya infark
c.    Angiografi serebral
d.    Membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti perdarahan atau obstruksi arteri
e.    Pungsi Lumbal
    Menunjukan adanya tekanan normal
    Tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjukan adanya  perdarahan
f.     MRI : Menunjukan daerah yang mengalami infark, hemoragik.
g.    EEG: Memperlihatkan daerah lesi yang spesifik
h.    Ultrasonografi Dopler : Mengidentifikasi penyakit arteriovena
i.    Sinar X kepala : Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal
3.    pemeriksaan penunjang hipertensi
Selain pemeriksaan fisik, data laboratorium ikut membantu diagnosis dan perencanaan. Urin dapat menunjukkan proteinuria, hematuri dan silinder. Hal ini terjadi karena tingginya tekanan darah juga menandakan keterlibatan ginjal apalagi bila ureum dan kreatinin meningkat. Gangguan elektrolit bisa terjadi pada hipertensi sekunder dan berpotensi menimbulkan aritmia.

Pemeriksaan penunjang dilakukan dua cara yaitu :
a.Pemeriksaan yang segera seperti :
   -    darah : darah rutin, BUN, creatinine, elektrolit, KGD.
-    urine : Urinalisa dan kultur urine.
-    EKG : 12 Lead, melihat tanda iskemi, untuk melihat adanya hipertrofi ventrikel kiri ataupun gangguan koroner
-    Foto dada : apakah ada oedema paru ( dapat ditunggu setelah pengobatan terlaksana ).

b.Pemeriksaan lanjutan ( tergantung dari keadaan klinis dan hasil                     ....pemeriksaan yang pertama ) :
   - Sangkaan kelainan renal : IVP, Renal angiography ( kasus tertentu ),    ......biopsi renald ( kasus tertentu ).
   - Menyingkirkan kemungkinan tindakan bedah neurologi : Spinal tab, CAT  .....Scan.
   - Bila disangsikan Feokhromositoma : urine 24 jam untuk Katekholamine, .....metamefrin, venumandelic Acid ( VMA ).
¬   - USG untuk melihat struktur ginjal dilaksanakan sesuai kondisi klinis  .....pasien
4.    Pemeriksaan penunjang jantung
Pada foto toraks posisi posteroanterior pasien hipertrofi konsentrik,besar jantung dalam batas normal.pembesaran jantung ke kiri terjadi bila sudah ada dilatasi ventrikel kiri.terdapat elongasi aorta pada hipertensi yang kronik dan tanda-tanda bendungan pembuluh paru pada stadium payah jantung hipertensi.
Pemeriksaan laboratorium darah rutin yang diperlukan adalah Ht serta ureum dan keratin untuk menilai fungsi ginjal .selain itu juga elektrolit  untuk melihat kemungkinan adanya kelainan hormonal aldosteron.pemeriksaan laboratorium urinalisis juga diperlukan untuk melihat adanya kelainan pada ginjal.
Pada EKG tampak tanda-tanda hipertrofi ventrikel kiri dan strain.ekokardiografi dapat mendeteksi hipertrofi ventrikel kiri secara dini mencakup kelainan anatomic dan fungsional jantung pasien hipertensi asimtomatik yang belum didapatkan kelainan pada EKG dan radiologi.Perubahan-perubahan yang dapat dilihat adalah:
  a.Tanda-tanda hipersirkulasi pada stadium dini,seperti     .....hiperkinesis,hipervolemia
  b.Hipertrofi yang difus(konsentrik)atau yang irregular eksentrik
  c.Dilatasi ventrikel yang dapat merupakan tanda-tanda payah .....jantung,serta tekanan                 akhir diastolik ventrikel kiri meningkat
  d.Tanda-tanda iskemia seperti hipokinesis dan pada stadium lanjut .....adanya diskinetik:
     - Pada EKG terdapat elevasi segmen ST diikuti dengan perubahan ..........sampai inversi gelombang T; kemudian muncul peningkatan ..........gelombang Q minimal di 2 sadapan.
     - Peningkatan kadar enzim atau isoenzim merupakan indikator spesifik  ..........infark miokard akut yaitu kreatinin fosfoskinase (CPK/CK), SGOT, ..........LDH, alfa hidroksi butirat dehidrogenase, dan isoenzim CK-MB.
     - Yang paling awal meningkat adalah CPK tetapi paling cepat turun.
5.    Pemeriksaan Penunjang Asma
Uji faal dan paru analisis gas darah dapat menggambarkan derajat serangan asma.uji provokasi bronkus dilakukan dengan menggunakan histamine,metakolin,atau beban lari. Pada foto dada PA akan tampak corakan paru yang meningkat,hiperflasi terdapat pada serangan akut dan asma kronik.atelektasis sering di temukan pada anak umur > 6 tahun.foto sinusparanasalis diperlukan jika asma sulit terkontrol untuk melihat adanya sinusitis.
Pemeriksaan eosinofil dalam darah,secret hidung,dan dahak menunjang diagnosis asma dalam sputum dapat di temukan Kristal charcod-leaden dan spiral curshman.
a.    Foto rontgen; selama episode akut rontgen dada dapat menunjukkan hiperinflasi dan pendataran diafragma.
b.    Pemeriksaan fungsi paru, dapat ditemukan menurunnya tidal volume, kapasitas vital, eosinofil biasanya meningkat dalam darah atau sputum
c.    Pemeriksaan alergi; test kulit + yang menyebabkan reaksi melepuh dan hebat yang dapaat mengidentifikasikan allergen spesifik.
d.    Pulse oximetry ; ditemukan saturasi O2 perifer menurun ( cyanosis )
e.    Analisa gas darah; menunjukkan hipoksia selama serangan akut, awalnya terdapat hipokapnea dan respirasi alkalosis, PCO2 yang rendah