Minggu, 18 Maret 2012

Cushing Sindrom


KAJIAN TEORI
1.Pengertian Cushing Sindrom
adalah adalah kumpulan gejala penyakit yang menyebabkan gangguan hormonal yang disebabkan kortisol plasma berlebihan dalam tubuh (hiperkortisolisme),baik oleh pemberian glukokortikoid jangka panjang dalam dosis farmakologik (iatrogen ) atau oleh sekresi  kortisol yang berlebihan akibat gangguan aksis hipotalamus - hipofisis  adrenal ( Spontan ).
Nama sindrom cushing diambil dari Harvey cushing, seorang ahli bedahyang pertama kali mengidentifikasikan penyakit ini pada tahun 1912.penyakit ini ditandai truncal obesity,hipertensi, mudah lelah, amenorea, hirsutisme, striae abdomen berwarna ungu dll.
Sindrom cushing relative langka dan paling sering terjadi pada usia 20 hingga 50 tahun.orang yang menderita obesitas dan DM- tipe 2,disertai dengan hipertensi dan gula darah yang tidak terkontrol,akan meningkatkan resiko terserang penyakit ini.

Sindrom cushing terbagi 2:
1.DEPENDEN ACTH (dijelaskan oleh Harvey Cushing – 1932)
Disebabkan oleh:
Hiperfungsi adrenal mungkin disebabkan oleh sekresi ACTH kelenjar hipofisis yang abnormal dan berlebihan .Ini bisa di sebabkan oleh berkurangnya kadar kortisol dalam darahACTH juga dapat disekresi berlebihan  pada pasien-pasien dengan neoplasma dengan kapasitas untuk menyintesis  dan melepaskan peptide mirip ACTH baik secara kimia maupu secara fisiologik.ACTH berlebihan yang dikeluarkan dalam keadaan ini menyebabkan rangsangan yang berlebihan terhadap sekresi kortisol oleh korteks adrenal.dan disebabkan oleh penekanan pelepasan ACTH hipofisis. Indpenden ACTH
                                                    Hiperplasia korteks
Independen                               (adrenal autonom)   
ACTH                                         Hiperfungsi korteks                    adenoma
                                                    (adrenal autonom)                       karsinoma

Ada 4 jenis sindrom cushing :
1. Penyakit cushing
   Ditemukan pada kira-kira 80% pasien,kerusakan mugkin terletak di hipotalamus(belum jelas)yang jelas hipotalamus anterior terlibat dan mengeluarkan ACTH berlebihan.
2.Tumor adrenal
Dijumpai kira-kira pada 15% pasien.
3.ACTH ectopic
   Pada kebanyakan pasien tidak menunjukkan gambaran sindrom cushing yang khas ,gejala klinis  dapat di tandai dengan penyakit yang cepat menjadi berat,penurunan berat badan,edema dan pigmentasi
4.Alkoholisme

Ciri -Ciri Cushing Sindrom
1.      Muka menjadi bulat berwarna kemerah- merahan ( moon face)
2.      Berpunuk
3.      Badan gemuk dengan anggota gerak tetap kurus.
4.      Kelemahan umum
5.      Gangguan siklus haid pada wanita
6.      Lemah syahwat pada pria
7.      Kelainan tulang
8.      Jerawat
9.      Tekanan darah tinggi
10. Hirsutisme
11. Daya tahan terhadap infeksi berkurang
12. Mudah memar
13. Gangguan mental



2. Epidemiologi
Sindrom Cushing ( disebabkan oleh pengobatan dengan kortikosteroid) adalah bentuk paling umum dari sindrom cushing.insiden tumor hipofisis mungkin relative tinggi, sebanyak satu dari lima orang,tetapi hanya sebagian kecil menit yang aktif dan memproduksi hormone yang berlebihan.Orang dewasa dengan penyakit ini juga mungkin memiliki gejala berat badan yang ekstrim,pertumbuhan rambut berlebihan pada wanita, tekanan darah tinggi, dan masalah kulit.Selain itu, mereka dapat menunjukkan :
·        Kelemahan otot dan tulang
·        Osteoporosis
·        Diabetes Melitus
·        Hipertensi
·        Kemurungan,Lekas merah , atau depresi
·        Gangguan tidur
·        Menstruasi Gangguan seperti amenore pada wanita dan kesuburan menurun pada pria
·        Kepala botak
·        Hiperkolesterolemia

3.      Etiologi
Sindrom Cushing adalah sindrom yang disebabkan berbagai hal[1] seperti obesitas, impaired glucose tolerance, hipertensi, diabetes mellitus dan disfungsi gonadal yang berakibat pada berlebihnya rasio serum hormon kortisol. Nama penyakit ini diambil dari Harvey Cushing, seorang ahli bedah yang pertama kali mengidentifikasikan penyakit ini pada tahun 1912.
Sindrom cushing disebabkan oleh pemberian glukortikoid jangka panjang dalam dosis farmakologik atau oleh sekresi kortisol yang berlebihan akibat gangguan aksis hipotalamus-hipofisis-adrenal (spontan). Sindrom cushing terjadi ketika jaringan tubuh yang terkena tingkat tinggi kortisol terlalu lama. Banyak orang mengembangkan sindrom cushing karena mereka mengambil hormon glukokortikoid-steroid yang secara kimiawi mirip dengan kortisol yang diproduksi secara alami seperti prednisone untuk asma, rheumatoid arthritis, lupus, dan penyakit inflamasi lainnya. Bahan tersebut juga digunakan untuk menekan sistem kekebalan tubuh setelah transplantasi untuk menjaga tubuh dari menolak organ baru atau jaringan. Orang lain mengembangkan sindrom cushing karena tubuh mereka memproduksi terlalu banyak hormon kortisol.
Penyebab paling umum dari sindrom Cushing adalah pemberian glukokortikoid eksogen ditentukan oleh seorang praktisi kesehatan untuk mengobati penyakit lain (disebut sindrom cushing iatrogenik’s). Hal ini dapat menjadi efek pengobatan steroid dari berbagai gangguan seperti asma dan rheumatoid arthritis, atau dalam imunosupresi setelah transplantasi organ. Penambahan ACTH sintetik juga mungkin, tapi ACTH kurang sering diresepkan karena biaya dan kegunaan yang lebih rendah. Meskipun jarang, Sindrom Cushing juga dapat disebabkan penggunaan medroksiprogesteron. Selain itu, beberapa kekacauan sistem tubuh sendiri akan merespon untuk mensekresi kortisol. Biasanya, ACTH dilepaskan dari kelenjar pituitari bila diperlukan untuk merangsang pelepasan kortisol dari kelenjar adrenal. Dalam pituitari Cushing, seorang adenoma jinak mengeluarkan ACTH hipofisis. Ini juga dikenal sebagai penyakit Cushing dan bertanggung jawab atas 70% dari sindrom Cushing endogen’s. Sindrom Cushing juga disebabkan oleh tumor hipofisis atau tumor yang melepaskan ACTH (Niemen, 2005).
Pada tumor korteks adrenal dapat terjadi tanpa bergantung pada kontrol ACTH yang dengan kemampuannya untuk menyekresi kortisol secara autonomi dalam korteks adrenal. Tumor korteks adrenal yang akhirnya menjadi sindrom cushing yang jinak (adenoma) atau yang ganas (karsinoma). Adenoma korteks adrenal dapat menyebabkan sindrom cushing berat, namun biasanya berkembang secara lamba dan gejala dapat timbul bertahun-tahun sebelum diagnosis ditegakkan. Sebaliknya, karsinoma adreokortikal berkembang secara cepat dan dapat menyebabkan metastasis serta kematian (Niemen, 2005).
kadangkala tumor yang tidak bersifat kanker(adenoma) terjadi pada kelenjar adrenalin,yang menyebabkan kelenjar adrenalin menghasilkan kortikosteroid secara berlebihan.adrenal adenomas sangat umum.setengah orang mengalaminya pada usia 70.hanaya bagian kecil pada adenomas menghasilkan hormone berlebihan,meskipun begitutumor yang tidak bersifat kanker pada kelenjar adrenalin sangat langka.
sindrom cushim bisa terjadi juga pada orang yang harus menggunakan kortikosteroid dosis tinggi karena keadaan medis serius.mereka yang harus menggunakan dosis tinggi memiliki gejala yang sama dengan mereka yang menghasilkan terlalu banyak hormon tersebut.gejala-gejalanya bisa kadangkala terjadi bahkan jika kortikosteroid dihirup,seperti untuk asma,atau di gunakan khususnya untuk sebuah kondisi kulit.
Penyebab paling sering dari sindrom cushing adalah iatrogenic dengan pemberian steroid untuk alasan yang bervariasi. Meskipun corak klinis membawa kemiripan terhadap mereka dengan tumor adrenal, pasien ini biasanya dibedakan dalam riwayat dasar dan studi laboratorium.
Sindrom Cushing dapat dibagi menjadi dua jenis : (1) dependen ACTH dan (2) independen ACTH. Diantara jenis dependen ACTH, hiperfungsi korteks adrenal mungkin disebabkan oleh sekresi ACTH kelenjar hipofisis yang abnormal dan berlebihan. Karena tipe ini mula-mula dijelaskan oleh Harvey Cushing pada tahun 1932, maka keadaan ini disebut dengan penyakit Cushing. Pada 80% pasien ini ditemukan adenoma hipofisis yang mensekresi ACTH. Pada 20% sisanya terdapat bukti-bukti histology hyperplasia hipofisis kortikotrop. Masih tidak jelas apakah hyperplasia timbul akibat gangguan pelepasan CRH oleh neurohipotalamus. Pada kasus lain didapatkan kelebihan sekresi ACTH, hilangnya irama sirkadian normal ACTH, dan berkurangnya sensitivitas system kontrol umpan balik ke tingkat kortisol dalam darah. ACTH juga dapat disekresi berlebihan pada pasien-pasien dengan neoplasma yang memiliki kapasitas untuk menyintesis dan melepaskan peptide mirip ACTH baik secara kimia maupun fisiologik. ACTH yang berlebihan dihasilkan dalam keadaan ini menyebabkan rangsangan yang berlebihan terhadap sekresi kortisol oleh korteks adrenal, dan disebabkan oleh penekanan pelepasan ACTH hipofisis. Jadi, kadar ACTH yang tinggi pada penderita ini berasal dari neoplasma, bukan dari kelenjar hipofisisnya. Sejumlah besar neoplasma dapat menyebabkan sekresi ektopik ACTH. Neoplasma-neoplasma ini biasanya berkembang dari jaringan-jaringan yang berasal dari lapisan neuroektadermal selama perkembangan embrional. Karsinoma sel oat paru, karsinoid bronchus, timoma, dan tumor sel-sel pulau dipankreas, merupakan contoh-contoh yang paling sering ditemukan. Beberapa tumor ini mampu menyekresi CRH ektopik. Pada keadaan ini, CRH ektopik merangsang sekresi ACTH hipofisis, yang menyebabkan terjadinya sekresi kortisol secara berlebihan oleh korteks adrenal. Jenis sindrom cushing yang disebabkan oleh sekresi ACTH yang berlebihan- hipofisis atau ektopik- seringkali disertai hiperpigmentasi. Hiperpigmentasi ini disebabkan oleh sekresi peptide yang berhubungan dengan ACTH dan kerusakan-kerusakan bagian-bagian ACTH yang memiliki aktivitas melanotropik. Pigmentasi terdapat pada kulit dan selaput lebdir.

4.     Patofisiologi

Penyebab cushing sindrom  adalah peninggian kadar glukokortikoid dalam darah yang menetap.akibat-akibat metabolik dari kelebihan glikokorikoid, Korteks adrenal mensintesis dan mensekresi ada empat jenis hormon:
Glukokortikoid adalah golongan hormon steroid yang memberikan pengaruh terhadapmetabolismenutrisi.

a. Glukokortikoid. Glukokortikoid fisiologis yang disekresi oleh adrenal manusia adalah kortisol
b. Mineralokortikoid. Mineralokortikoid yang fisiologis yang diproduksi adalah aldosteron,
c. Androgen. adalah sekelompok senyawa steroid yang berfungsi terutama sebagai hormon seks pria.
d. Estrogen. adalah sekelompok senyawa steroid yang berfungsi terutama sebagai hormon seks wanita.

Kelebihan glukokortikoid dapat menyebabkan keadan-keadaan seperti :
1. Metabolisme protein dan karbohidrat.
Glukokortikoid mempunyai efek katabolik dan antianabolik pada protein, menyebabkan menurunnya kemampuan sel-sel pembentuk protein untuk mensistesis protein, sebagai akibatnya terjadi kehilangan protein pada jaringan seperti kulit, otot, pembuluh darah, dan tulang.
Secara klinis dapat ditemukan: Kulit mengalami atropi dan mudah rusak, luka- luka sembuh dengan lambat. Ruptura serabut-serabut elastis pada kulit menyebabkan tanda regang pada kulit berwarna ungu (striae),Otot-otot mengalami atropi dan menjadi lemah,Penipisan dinding pembuluh darah dan melemahnya jaringan penyokong vaskule menyebabkan mudah timbul luka memar.
Matriks protein tulang menjadi rapuh dan menyebabkan osteoporosis, sehingga dapat dengan mudah terjadi fraktur patologis. Metabolisme karbohidrat dipengaruhi dengan merangsang glukoneogenesis dan menganggu kerja insulin pada sel-sel perifer, sebagai akibatnya penderita dapat mengalami hiperglikemia. Pada seseorang yang mempunyai kapasitas produksi insulin yang normal, maka efek dari glukokortikoid akan dilawan dengan meningkatkan sekresi insulin untuk meningkatkan toleransi glukosa. Sebaliknya penderita dengan kemampuan sekresi insulin yang menurun tidak mampu untuk mengkompensasi keadaan tersebut, dan menimbulkan manifestasi klinik DM.

2. Distribusi jaringan adiposa.
Distribusi jaringan adiposa terakumulasi didaerah sentral tubuh Obesitas Wajah bulan (moon face). Memadatnya fossa supraklavikulare dan tonjolan servikodorsal (punguk bison), Obesitas trunkus dengan ekstremitas atas dan bawah yang kurus akibat atropi otot memberikan penampilan klasik perupa penampilan Chusingoid.
3. Elektrolit
Efek minimal pada elektrolit serum. Kalau diberikan dalam kadar yang terlalu besar dapat menyebabkan retensi natrium dan pembuangan kalium. Menyebabkan edema, hipokalemia dan alkalosis metabolic.
4. Sistem kekebalan
Ada dua respon utama sistem kekebalan; yang pertama adalah pembentukan antibody humoral oleh sel-sel plasma dan limfosit B akibat ransangan antigen yang lainnya tergantung pada reaksi-reaksi yang diperantarai oleh limfosit T yang tersensitasi.
Glukokortikoid mengganggu pembentukan antibody humoral dan menghabat pusat-pusat germinal limpa dan jaringan limpoid pada respon primer terhadap anti gen.


5. Sekresi lambung
Sekeresi asam lambung dapat ditingkatkan sekresi asam hidroklorida dan pepsin dapat meningkat. Faktor-faktor protekitif mukosa dirubah oleh steroid dan faktor-faktor ini dapat mempermudah terjadinya tukak.

6. Fungsi otak
Perubahan psikologik terjadi karena kelebihan kortikosteroid, hal ini ditandai dengan oleh ketidak stabilan emosional, euforia, insomnia, dan episode depresi singkat.

7. Eritropoesis
Involusi jaringan limfosit, rangsangan pelepasan neutrofil dan peningkatan eritropoiesis. Namun secara klinis efek farmakologis yang bermanfaat dari glukokortikoid adalah kemampuannya untuk menekan reaksi peradangan. Dalam hal ini glukokortikoid dapat menghambat hiperemia, ekstra vasasi sel, migrasi sel, dan permeabilitas kapiler, menghambat pelapasan kiniin yang bersifat pasoaktif dan menekan fagositosis. Efeknya pada sel menghambat sintesis histamin dan menekan reaksi anafilaktik akut yang berlandaskan hipersensitivitas yang dperantarai anti bodi.





5.      Manifestasi klinis
·        Pasien dengan sindrom cushing dapat mengeluhkan berat badan bertambah, terutama di wajah, supraclavicula, punggung atas, dan dada.
·        Pasien sering melihat perubahan  di kulit mereka, termasuk stretch mark ungu, mudah memar, dan tanda-tanda lain dari kulit yang menipis.
·        Karena kelemahan otot proksimal yang progresif, pasien mungkin mengalami kesulitan naik tangga, keluar dari kursi yang rendah, dan mengangkat tangan mereka.
·        Haid tidak teratur, amenore, infertilitas, dan penurunan libido dapat terjadi pada wanita karena inhibisi sekresi berdenyut dari luteinizing hormon (LH ) dan follicle-simulati hormone yang kemungkinan di sebabkan gangguan luteinizing hormone –releasing hormone (LHRH).
·        Pada pria, penghambatan LHRH dan FSH/LH fungsi dapat menyebabkan penurunan libido dan impotensi
·        Masalah-masalah psikologis seperti depresi, disfungsi kognitif, dan emosional.
·        Memburuknya hipertensi dan diabetes militus, kesulitan dengan penyembuhan luka, peningkatan infeksi osteopenia, dan osteoporosis sehinggan dapat terjadi fraktur.
·        Pasien dengan tumor pituitari yang menghasilkan ACTH (penyakit cushing) dapat mengeluh sakit kepala, poliuria, nokturia, masalah penglihatan, atau galaktorea.
·        Gejala kelebihan glukokortikoid dalam hubungannya dengan virilisasi pada wanita atau feminisasi pada pria menunjukan sebuah karsinoma adrenal sebagai penyebab sindrom cushing.

PADA PEMERIKSAAN FISIK AKAN DI DAPATKAN
Ø  Obesitas
Ø  Pasien mengalami peningkatan jaringan adiposa di wajah atau (moon face ), punggung atas di pangka leher (buffalo hump).
Ø  Obesitas sentral dengan jaringan adiposa meningkat
Ø  Kulit
·        Facial plethora terutama di pipi
·        Violaceous (striae ungu) umumnya di abdomen, punggung bawah, pantat, paha atas, lengan atas, dan payudara.
·        Atrosfi cutanoeus
·        Acanthosis nigricans, yang berhubungan dengan resistensi insulin. Umumnya di temukan di axial, siku, leher, dan di bawah payudara.

·        Jantung dan renal
Ø  Hipertensi dan edema dapat terjadi karena ativasi kortisor dari reseptar mineralokortikoid menuju natrium dan retensi air
·        Gastroenterologi
Ø  Ulkuspeptikum dapat terjadi dengan atau tanpa gejala. Khususnya pada resiko pasien yang di beri dosis tinggi glukokortikoid.
·        Endrokrin
Ø  Dapat terjadi ketika tumor hipofisis anterior menghambat tangkai hipofisis yang mengarah tingkat proklatin tinggi.
Rendahnya kadar testosteron pada pria dapat mengakibatkan penurunan volume testisdari penghambatan LHRH dan LH / FSH fungsi
·        Rangka / otot
Dapat terjadi kelemehan otot proksimal
Terjadi osteoporosis dapat menyebabkan patah tulang, kyphosis, kehilangan tinggi.

6.      Anamnesis dan pemeriksaan fisik pada penderita cushing sindrom

Anamnesis
1.      Identitas
·        Nama (+ nama keluarga)
·        Umur/usia
Ø  Neonates/bayi belita/prasekolah
Ø  Sekolah
Ø  Akil balik
·        Jenis kelamin
·        Nama orang tua
·        Alamat
·        Umur/pendidikan/pekerjaan ortu
·        Agama dan suku bangsa



2.      Riwayat penyakit
·        Keluhan utama
Ø  Keluhan/gejala yang menyebebkan pasien di bawa berobat
Ø  Tidak harus sejalan dengan diagnosis utama
3.      Riwayat perjalanan penyakit
·        Cerita kronologis, rinci, jelas tentang keadaan pasien sebelum ada keluhan sampai dibawa berobat
·        Pengobatan sebelumnya dan hasilnya (macam obat dll)
·        Tindakan sebelumnya (suntikan, penyinaran)
·        Reaksi alergi
·        Perkembangan penyakit – gejala sisa/ cacat
·        Riwayat penyakit pada anggota keluarga, tetangga
·        Riwayat penyakit lain yg pernah diderita sebelumnya
4.      Hal-hal yang perlu tentang keluhan/gejala
·        Lama keluhan
·        Mendadak, terus-menerus, perlahan-lahan, hilang timbul, sesaat
·        Keluhan lokal: lokasi, menetap, pindah-pindah, menyebar
·        Bertambah berat/ berkurang
·        Yang mendahului keluhan
·        Pertama kali dirasakan/ pernah sebelumnya
·        Keluhan yang sama adalah pada anggota keluarga, orang serumah, sekelilingnya
Upaya yang dilakukan dan hasilnya
5.      Riwayat kehamilan
·        Kesehatan ibu saat kehamilan
·        Pernah sakit panas (rubella dsb)
·        Makan obat-obatan



6.      Riwayat kelahiran
Tanggal lahir
·        Tempat lahir
·        Ditolong oleh siapa
·        Cara kelahiran
·        Kehamilan ganda
·        Keadaan stlh lahir, pasca lahir, hari-hari 1 kehidupan
·        Masa kehamilan
·        Berat badan dan panjang badan lahir (apakah sesuai dengan masa kehamilan, kurang atau besar).
7.      Riwayat pertumbuhan
Syndrome cushing bisa timbul dengan hirsutisme,berat badan bertambah,perubahan bentuk badan atau wajah,mudah melar,atau ditemukan secara tidak sengaja terhadap umur
8.      Riwayat perkembangan
·        Patokan perkembangan (milestones)
·        Pada bidang: motor kasar, motor halus, sosial-personal, bahasa pada balita
Prestasi belajar pada anak usia sekolah
·        Masa pubertas
9.      Riwayat imunisasi
10. Riwayat makanan
11. Riwayat penyakit yang pernah di derita
12. Riwayat keluarga



Pemeriksaan fisik
Apakah pasien memiliki:
·        Kulit tipis
·        Banyak ekimosis
·        Wajah “bulan”(moon face)
·        Obesitas
·        Hipertensi
·        Glikosuria
1.      Inspeksi                : Pernapasan cuping hidung kadang terlihat, pergerakan dada simetris.
Palpasi                       :  Vocal premitus teraba rate, tidak terdapat nyeri tekan
Perkusi                       :  Suara sonor 
Auskultasi                 : Terdengar bunyi nafas normal, tidak terdengar bunyi   nafas   tambahan
1.      Perkusi pekak , S1 S2 Terdengar tunggal , hipertensi, TDmeningkat
2.      Composmentis, kelabilan alam perasaan depresi sampai mania7
3.      Poliuri, kadang terbentuk batu ginjal, retensi natrium.
4.      Terdapat peningkatan berat badan, nyeri pada daerah lambung,terdapat striae di      daerah abdomen, mukosa bibir kering, suararedup.
5.      (Muskuloskeletal Dan Integument)
Kulit tipis, peningkatan pigmentasi, mudah memar, atropi otot,ekimosis, penyembuhan luka lambat kelemahan otot,osteoporosis, moon face, punguk bison, obesitas tunkus.
7        Pemeriksaan cushing sindrom

1.      Pada pemeriksaan laboratorium sederhana, didapati limfositofeni, jumlah netrofil antara 10.000 – 25.000/mm3. eosinofil 50/ mm3 hiperglekemi (Dm pada 10 % kasus) dan hipokalemia.
2.      Pemeriksaan laboratorik diagnostik. Pemeriksaan kadar kortisol dan “overnight dexamethasone suppression test” yaitu memberikan 1 mg dexametason pada jam 11 malam, esok harinya diperiksa lagi kadar kortisol plasma. Pada keadaan normal kadar ini menurun. Pemerikaan 17 hidroksi kortikosteroid dalam urin 24 jam (hasil metabolisme kortisol), 17 ketosteroid dalam urin 24 jam.
3.      Tes-tes khusus untuk membedakan hiperplasi-adenoma atau karsinoma :
a.      Urinary deksametasone suppression test. Ukur kadar 17 hidroxikostikosteroid dalam urin 24 jam, kemudian diberikan dexametasone 4 X 0,5 mg selama 2 hari, periksa lagi kadar 17 hidroxi kortikosteroid bila tidak ada atau hanya sedikit menurun, mungkin ada kelainan. Berikan dexametasone 4 x 2 mg selama 2 hari, bila kadar 17 hidroxi kortikosteroid menurun berarti ada supresi-kelainan adrenal itu berupa hiperplasi, bila tidak ada supresi kemungkinan adenoma atau karsinoma.
b.      Short oral metyrapone test. Metirapone menghambat pembentukan kortisol sampai pada 17 hidroxikortikosteroid. Pada hiperplasi, kadar 17 hidroxi kortikosteroid akan naik sampai 2 kali, pada adenoma dan karsinoma tidak terjadi kenaikan kadar 17 hidroxikortikosteroid dalam urine.
c.      Pengukuran kadar ACTH plasma.
d.      Test stimulasi ACTH, pada adenoma didapati kenaikan kadar sampai 2 – 3 kali, pada kasinoma tidak ada kenaikan (Mansjoer, 2007).



8        Penatalaksanaan cushing sindrom

Pengobatan sindrom cushing tergantung ACTH tidak seragam, bergantung apakah sumber ACTH adalah hipofisis / ektopik.
a.      Jika dijumpai tumor hipofisis. Sebaiknya diusahakan reseksi tumor tranfenoida.
b.      Jika terdapat bukti hiperfungsi hipofisis namun tumor tidak dapat ditemukan maka     sebagai gantinya dapat dilakukan radiasi kobait pada kelenjar hipofisis.
c.      Kelebihan kortisol juga dapat ditanggulangi dengan adrenolektomi total dan diikuti pemberian kortisol dosis fisiologik.
d.      Bila kelebihan kortisol disebabkan oleh neoplasma disusul kemoterapi pada penderita dengan karsinoma/ terapi pembedahan.
e.      Digunakan obat dengan jenis metyropone, amino gluthemide yang bisa mensekresikan kortisol (Silvia A. Price ; Patofisiologi Edisi 4 hal 1093).
                  Sesuai pada penyebabnya, Penyakit Cusing dapat dilakukan iradiasi dari hipofise, kombinasi iradiasi dengan unilateral adrenalektomi. Pada adenoma basofil yang menimbulkan gejala peningkatan tekanan intra kranial dan tidak berhasil dengan radiotherafi, dilakukan ekstirpasi. Pada kasus berat dimana iradiasi hipofise tidak memberi hasil, dilakukan adrenalektomi bilateral, kemudian substitusi dengan hidrokortison, kortison atau fludrokortison. Bila disebabkan oleh adenoma atau karsinoma adrenal, dilakukan operasi kemudian terapi substitusi.
                   Ada 3 jenis obat yang sekarang tersedia yang digunakan untuk menekan sekresi kortisol karsinoma. Terdiri dari metyrapone, amino gluthemide dan o, p-DDD. Bisa digunakan untuk mengendalikan syndrome Chusing (dan untuk mengurangi resiko operasi) sebelum pengobatan radikal atau sebagai alternative jika tindakan bedah merupakan kontraindikasi.

                   Jika sindrom Cushing merupakan akibat dari pemberian kortikosteroid eksternal (eksogen), pemberian obat tersebut harus diupayakan untuk di kurangi atau dihentikan secara bertahap hingga tercapai dosis minimal yang adekuat untuk mengobati proses penyakit yang ada di baliknya. Biasanya terapi yang dilakukan setiap dua hari sekali aan menurunkan gejala sindrom Cushing dan memungkinkan pemulihan daya responsive kelenjar adrenal terhadap ACTH.

·        Terapi obat: metirapon (menghambat sisntesis kortisol) atau ketokonazol (menghambat sitokrom P450) menurunkan kadar kortisol untuk jangka pendek sebelum pembedahan atau jangka panjang apabila pembedahan tidak mungkin dilakukan.
·        Adenoma hipofisis: adenomektomi trans-sfenoidalis menyebabkan relaps pada > 70% kasus radioterapi dapat digunakan untuk kasus relaps yang tidak dapat disembuhkan. Adrenalektomi bilateral menyebabkan pembesaran tumor hipofisis dengan cepat dan hiperpigmentasi sebagai akibat sekresi ACTH yang berlebihan (sindrom Nelson), kecuali apabila diberikan juga radioterapi pada hipofisis.
·        Adenoma adrenal: dapat disembuhakan dengan adrenalektomi.
·        Karsinoma adrenal: tidak dapat disembuhkan dengan pembedahan. Terapi obat dengan miotan, sebuah obat adrenolitik, dapat membantu.
·         Sekresi ektopik: pengankatan tumor dengan embedahan bila memungkinkan,jika tidak, berikan terapi medis atau lakukan adrenalektomi.
·        Pengobatan syndrome chusing tergantung ACTH tidak seragam,bergantung apakah sumber ACTH adalah hipofisis /Ektopik

Penatalaksanaan Medis
Pengobatan biasanya di arahkan pada kelenjar hipofisis karena mayoritas kasus disebabkan oleh tumor hipofisis ketimbang oleh tumor korteks adrenal.
a.   Pengankatan melalui pembedahan merupakan pengobatan pilihan yang sering dilakukan.
b.   Implantasi jarum yang mengandung isotop radioaktif kedalam kelenjar hipofisis.
c.   Adrenalektomi pada pasien dengan hipertrofi adrenal primer.
d.   Pascaoperatif, terapi penggantian hidrokortison temporer mungkin diberikan sampaat elenjar adrenal mulai berespon secara normal (mungkin membutuhkan waktu beberapa bulan).
e.   Jika dilakukan adrenalektomi bilateral, maka dibutuhkan terapi penggantian hormon korteks adrenal seumur hidup.
f.    Jika Sindrom Cushing di sebabkan oleh kortikosteroid eksogen, maka lakukan penurunan obat sampai kadar minum untuk mengobati penyakit yang mendasari.

9.   Prognosis
Sindrom cushing yang tidak di obati akan fatal dalam beberapa tahun oleh karena gangguan kardiovaskular dan sepsis. Setelah pengobatan redikal kelihatan membaik, tergantung kepada apakah gangguan kerusakan kardiovaskularireversibel.
Pengobatan substitusi permanen memberikan resiko pada waktu pasien mengalami stress dan di perlukan perawatan khusus. Karsinoma adrenal atau yang lainnya cepat terjadi fatal oleh karena kekeksia dan atau metastatis.
Adenoma adrenal yang berhasil di obati dengan pembedahan mempunyai prognosis baik dan tidak mungkin kekambuhan terjadi. Prognosis tergantung pada efek jangka lama dari kelebihan kortisol sebelum pengobatan, terutama aterosklerosis dan osteoporosis.
Harapan hidup pasien non-ganas penyebab sindrom Cushing, sekali penyakit seragam fatal, telah meningkat secara dramatis dengan perawatan bedah dan medis yang efektif. Penyakit cushing syndrome peningkatan risiko kardiovaskular dan bukti penyakit aterosklerosis bertahan ketika diukur 5 tahun setelah remisi penyakit Cushing, dan karena itu penting untuk agresif mengobati kondisi terkait seperti hipertensi dan diabetes. Hasil dari penyakit Cushing pediatrik adalah sangat baik jika dirawat di pusat dengan pengalaman  yang sesuai.
      Prognosis penyebab berpotensi ganas sindrom Cushing lebih bervariasi. Kanker adrenal yang terkait dengan sindrom Cushing memiliki prognosis yang sangat buruk. Tumor yang memproduksi ACTH ektopik cenderung memiliki prognosis yang lebih buruk, dibandingkan dengan tumor dari jaringan yang sama yang tidak menghasilkan ACTH dalam waktu 2 minggu dari awal kemoterapi
10   komplikasi.

1.      Hirsutisme
2.      Ikhtisar
3.      Obesitas
4.      Osteoporosis
5.      Fibrosa

1)     Hirsutisme
Seorang wanita dengan hirsutisme memiliki rambut tubuh yang berlebihan yang tumbuh di lokasi yang sama seperti pada laki-laki. Kebanyakan kasus disebabkan oleh ketidakseimbangan hormon ringan. Jarang, hirsutisme disebabkan oleh penyakit yang mendasarinya. Sekitar 8 persen wanita di Amerika Serikat telah hirsutisme. Terapi obat efektif mencegah pertumbuhan rambut tambahan, namun tidak mengurangi rambut yang ada.
Gejala hirsutisme
Gejala hirsutisme meliputi pertumbuhan rambut yang berlebihan , jerawat , infertilitas , suara yang dalam, klitoris membesar, periode menstruasi yang berat, dan periode menstruasi yang tidak teratur.
Apakah yang dimaksud dengan defisiensi sistem kekebalan tubuh?
Seseorang dengan defisiensi sistem kekebalan tubuh memiliki sistem kekebalan tubuh yang lemah, yang biasanya melawan infeksi. Mereka yang memiliki sistem kekebalan tubuh lemah tidak mampu untuk melawan infeksi tepat. Penyebab umum dari kekurangan sistem kekebalan tubuh termasuk diabetes ,
AIDS , dan kanker.




2)     obesitas?
Seseorang dengan obesitas memiliki jumlah abnormal jaringan lemak dalam tubuh. Dalam rangka untuk menjadi gemuk, berat badan harus 30 persen lebih tinggi dari normal, atau indeks massa tubuh harus lebih dari 30.
Gejala obesitas
Obesitas umumnya tidak menimbulkan gejala. Obesitas ekstrim dapat mengakibatkan kelemahan , kelelahan , meningkatkan sesak napas dengan pengerahan tenaga , dan kaki bengkak.
3)     osteoporosis
Seseorang dengan osteoporosis telah kehilangan struktur tulang normal yang membuat tulang kuat. Massa tulang dan kepadatan tulang menurun, dan tulang-tulang menjadi lemah. Osteoporosis membuat tulang lebih rentan untuk melanggar. Sebuah patah tulang pergelangan tangan , patah tulang pinggul , atau fraktur kompresi vertebral adalah lebih umum pada mereka dengan osteoporosis. Sekitar 35 persen wanita di AS mengalami osteoporosis.
Gejala osteoporosis
Gejala osteoporosis meliputi kehilangan tinggi, kifosis tulang belakang, nyeri punggung kronis , sakit pinggul , dan nyeri pergelangan tangan . Gejala patah tulang meliputi tiba-tiba, nyeri tulang yang parah.
Fibrosa
Seorang anak dengan displasia fibrosa memiliki pertumbuhan tulang abnormal yang menghasilkan tulang melemah. Para tulang lemah yang rentan terhadap fraktur. Displasia fibrosa terjadi pada anak yang adalah antara 3 dan 15 tahun. Displasia fibrosa biasanya hanya mempengaruhi satu tulang, bukan seluruh kerangka. Penyebab displasia fibrosa disebabkan oleh mutasi gen yang menghasilkan pembentukan tulang abnormal.
Apa saja gejala displasia fibrosa?
Gejala displasia fibrosa meliputi nyeri tulang , patah tulang, tulang cacat, kulit gelap , dan kesulitan berjalan.



























BAB VI
Kesimpulan

Berdasarkan gejala yang ada,tindakan yang harus dilakukan adalah menegakkan diagnosis, diagnosis sementara penyakit pasien adalah sindrom cushing.Sindrom cushing bisa diakibatkan oleh adenoma adrenal, karsinoma adrenal, penyakit cushing, dan ACTH ektopik. pengobatan sementara untuk pasien sambil menunggu hasil pemeriksaan laboratorium dan CT scan adalah pengobatan terhadap hipertensi, obesita, kelemahan, dan osteoporosis. Pengobatan sindrom cushing tergantung ACTH tidak seragam, bergantung apakah sumber ACTH adalah hipofisis / ektopik.
Dan Penatalaksanaan cushing sindrom
a.      Jika dijumpai tumor hipofisis. Sebaiknya diusahakan reseksi tumor tranfenoida.
b.      Jika terdapat bukti hiperfungsi hipofisis namun tumor tidak dapat ditemukan maka     sebagai gantinya dapat dilakukan radiasi kobait pada kelenjar hipofisis.
c.      Kelebihan kortisol juga dapat ditanggulangi dengan adrenolektomi total dan diikuti pemberian kortisol dosis fisiologik.
d.      Bila kelebihan kortisol disebabkan oleh neoplasma disusul kemoterapi pada penderita dengan karsinoma/ terapi pembedahan.











1 komentar: